Melanoma
Главная » Статьи » oncology » Меланома

МЕЛАНОМА - ДИАГНОСТИКА

22.06.2014,

 

Диагностика меланомы кожи

Основные диагностические метолы используемые при меланоме кожи

  • Дерматоскопия
  • Ультразвуковое исследование
  • Цитологическую диагностика
  • Гистологическая диагностика
  • Определение мутации BRAF 
  • Магнитно-резонансная томография
  • Позитронно-эмиссионная томография

Дерматоскопия   или эпилюминесценция  — поверхностная микроскопия — вспомогательный метод диагностики ранних форм первичных меланом кожи.

Пожалуй один из перспективных  дооперационных методов является увеличительная дерматоскопия (эпилюминесцентная микроскопия, поверхностная микроскопия кожи) с использованием эффекта эпилюминисценции путем создания масляной среды между объектом исследования и дерматоскопом.

В современном виде метод начали применять с 1971 г., и за это время проведено большое количество исследований для установления дерматоскопическо-гистологических корреляций, на основании которых разработаны диагностические алгоритмы для ранней диагностики меланомы кожи.   J. Schumann в 1970 г. детально изучил значение микродерматоскопии в дифференциальной диагностике пигментных новообразований кожи, а в 1971 г. R. MacKie доказал эффективность поверхностной эпилюминисцентной микроскопии кожи при предоперационной дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей.

В 1981 г. Р. Fritsch и R. Pechlaner продолжили исследования в области дерматоскопии в Европе. В 1987 г. группой ученых во главе с H. Pehamberger был представлен первый дифференциально-диагностический алгоритм (pattern analysis), основанный на изучении­ дерматоскопических признаков доброкачественных и злокачественных пигментированных опухолей кожи.

Эффективность метода для диагностики меланомы изучена во множестве исследований, и результаты двух метаанализов подтвердили повышение диагностической достоверности при использовании дерматоскопии на 30% в сравнении с обычным клиническим осмотром. 

ДЕРМАТОСКОПИЧЕСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АЛГОРИТМЫ

В процессе многих исследований определены основные и дополнительные дерматоскопические признаки пигментированных новообразований кожи, которые были сопоставлены с данными морфологического исследования операционного материала. На основании имеющихся признаков разработаны диагностические алгоритмы (шкалы), которые позволяют проводить дифференциальную диагностику меланоцитарных и немеланоцитарных, а также злокачественных и доброкачественных пигментных новообразований кожи по характерным структурным элементам, которые выявляются при дерматоскопии и соответствуют определенной морфологической структуре.

В табл. 1 приведены основные классические диагностические алгоритмы, которые доказали свою практическую эффективность и имеют высокие показатели чувствительности и специфичности.

Таблица 1. Основные дерматоскопические алгоритмы диагностики меланомы кожи

Шкала 7 признаков (G.Argenziano)

Шкала 11 признаков (S. Menzies) Дерматоскопическийалгортим ABCD (W. Stolz)
Диагностические критерии

Основные критерии (2 балла):
• атипичная пигментная сеть
• атипичный сосудистый рисунок
• бело-голубая вуаль

 Дополнительные критерии

(1 балл):
• атипичные разветвления
• атипичная пигментация («кляксы»)
• атипичные пятна/глобулы
• области регрессии

Положительные критерии:
• бело-голубая пелена
• множественные коричневые точки
• псевдоподии
• радиальные разветвления сети
• рубцовая депигментация
• черные точки/глобулы по периферии
• наличие множества цветов (5–6)
• множественные голубые и серые точки
• расширенная пигментная сеть
Отрицательные критерии:
• симметрия формы
• наличие одного цвета
А – асимметрия (оценивается по 2 осям) = 0–2
B – неравномерные границы образования (оценивается по 8 сегментам) = 0–8
C – неравномерный цвет (количество цветов в образовании) = 1–6
D – дерматоскопические структуры (пигментная сеть, гомогенные участки, разветвления, точки и глобулы) = 1–5 Total Dermatoscopy Score (TDS) рассчитывается по формуле:
TDS = (A × 1,3) + (B × 0,1) + (C × 0,5) + (D × 0,5)
Оценка
<3 — доброкачественное образование
≥3 – меланома
Отсутствие отрицательных критериев и наличие ≥1 положительного критерия являются диагностическими для меланомы

<4,75 — доброкачественное образование                              4,8–5,45 – подозрительное образование (рекомендовано динамическое наблюдение или иссечение)                            >5,45 – меланома

 

При суммировании относительных единиц каждого признака можно определить общее количество баллов (total dermoscopy score — TDS). Если сумма баллов превышает 5,45, то точность диагностики меланомы составляет 92,2%.

Однако для правильной оценки диагностических параметров, которые входят в дерматоскопическое правило ABCD, требуются специальная подготовка и многолетний клинический опыт по использованию метода дерматоскопии. В связи с этим в 1996 г. S. Menzies и соавторы разработали новый дерматоскопический алгоритм, который с успехом может быть использован как начинающими, так и опытными специалистами. Методом статистического анализа выявлены 11 значимых дерматоскопических признаков, на основе которых разработано правило S. Menzies. Чувствительность и специфичность диагностики меланомы с использованием алгоритма S. Menzies составляют 92 и 71% соответственно.

 

 

Для четкого понимания каждого диагностического критерия создана таблица с соответствующим описанием (определением) каждого критерия и соответствие его с гистологической картиной.

 

 

УЗИ применяют для оценки местного распространения первичных меланом кожи, особенно их нодулярных форм. Эхографию внутренних органов используют для исключения отдалённых метастазов.

Цитологическую диагностику широко применяют в отечественной практике для диагностики меланомы кожи при УСЛОВИИ НАЛИЧИЯ ИЗЪЯЗВЛЕНИЯ, путем выполнения мазков с поверхности опухоли.

Вместе с тем этот метод недостаточно достоверен, поэтому не следует подтверждать/отвергать диагноз меланомы только по результатам этого исследования.

Гистологическая диагностика

Основным методом в случае, если диагноз вызывает сомнение, является эксцизионная биопсия (полное иссечение опухоли с отступлением от краев опухоли 2 – 5 мм с последующим срочным гистологическим заключением). При подтверждении диагноза меланомы сразу выполняется широкое иссечение. Биопсия должна выполняться под общей анестезией, так как при прокалывании зоны меланомы иглой возможно распространение клеток опухоли в окружающие ткани.При наличии подозрения на меланому кожи необходимо морфологическое исследование – именно оно позволяет установить окончательный диагноз.

Показания к выполнению дооперационной ножевой биопсии первичных меланом кожи.  

(НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова, Клинические рекомендации С-Пб 2000 г.)

1. Биопсия показана только в том случае, если весь комплекс диагностических мероприятий исчерпан, а верифицировать диагноз так и не удалось.

2. Биопсия показана при небольших линейных размерах опухоли (10 – 15 мм).

3. Биопсия показана, если имеются сомнения в клиническом диагнозе, а после широкого иссечения опухоли можно ожидать возникновения у пациента косметических дефектов.

4. Биопсия показана, если больному планируется выполнить калечащую операция – ампутацию пальцев или конечности, мастэктомию, одномоментную профилактическую регионарную лимфаденэктомию.

Стандарты гистологического исследования (постоперационно)

При проведении гистологического исследования первичной меланомы кожи должны быть указаны следующие характеристики:

1. определение максимальной толщины опухоли в мм по Бреслоу

2. определение уровня инвазии по Кларку

3. наличие или отсутствие изъязвления первичной опухоли

4. определение митотического индекса (количество митозов на 1 мм2) при толщине опухоли до 1 мм включительно.

5. наличие транзиторных или сателлитных метастазов

6. оценка краев резекции на наличие опухолевых клеток.

При проведении гистологического исследования метастазов меланомы в регионарные лимфоузлы должно быть указано:

1. Количество удаленных лимфатических узлов

2. Количество пораженных лимфатических узлов

3. Прорастание капсулы лимфатического узла (есть/нет)

 

Определение мутации BRAF V600 для проведения BRAF- тергетной терапии;

Одним из важных этапов лечения меланомы и метастазов меланомы кожи является определение мутации BRAF V600 которое несет очень важную клиническую информацию, а также является предиктором ответа на терапию ингибитором BRAF онкогенной киназы (Зелбораф (вемурафениб). Зелбораф селективно ингибирует мутированную форму  белка BRAF, которая обнаруживается примерно у половины всех пациентов с меланомой кожи.
BRAF – ключевой элемент сигнального пути, обеспечивающего пролиферацию и дифференциацию клеток. Мутации в гене BRAF вызывают гиперактивацию этого пути, что может привести к чрезмерной пролиферации и злокачественной трансформации клеток. Нарушение регуляции этого пути является ключевым фактором в опухолевой прогрессии и лечение меланомы кожи.

 

МРТ всего тела с функцией DWI, ПЭТ-КТ

Диагностика всего тела на предмет выявления метастазов меланомы

После обнаружение меланомы очень важным этапом является диагностика всего тела, цель которого вовремя установить наличие метастазов во всем теле пациента, для правильного выбора тактики лечения меланомы. Для диагностики всего тела применяется МРТ всего тела с DWI и ПЭТ-КТ . Чувствительного каждого метода разная поэтому порой нужно совмещать два метода.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) всего тела с DWI при меланоме

При меланоме кожи Магнитно-резонансная томография МРТ позволяет получить детальное изображение мягких тканей тела, что очень важно при метастазах меланомы. Однако вместо рентгеновских лучей, при проведении МРТ используются радиоволны, которые создает сильный магнит. МРТ очень помогает при оценке состояния головного и спинного мозга в отличие от ПЭТ-КТ.

 

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) при меланоме

Для пациентов с меланомой кожи проводят ПЭТ-сканирования для обнаружения метастазов меланомы, с помощью внутривенного ввода радиоактивного вещества. Как правило, это какой-либо сахар, наподобие глюкозы, например, фтордеоксиглюкоза (ФДГ). Радиоактивность данного препарата очень низкая. Поскольку клетки злокачественных опухолей растут очень быстро, то они активно поглощают радиоактивный сахар. После этого с помощью специальной камеры можно получить картину распределения излучения в организме. Изображение тканей не столь детально, как при КТ или МРТ, однако предоставляет врачу ценную информацию о состоянии организма.
Исследование помогает выявить наличие метастазов в лимфатических узлах. Кроме этого, ПЭТ-сканирование особенно ценно в тех ситуациях, когда врач не может выявить очаги метастазирования опухоли. По мнению специалистов, методика помогает при обследовании пациентов с распространенной меланомой.

 


Источник:

Категория: Меланома | Добавил: EVA (22.06.2014) Просмотров: 2192 | Рейтинг: 5.0/1