ЛЕЧЕНИЕ  НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ

На сегодняшний день существует множество различных методов лечения немеланоцитарных злокачественных опухолей кожи и актинического кератоза.

Разработаны различные методы лечения пациентов с немеланоцитарными злокачественными опухолями кожи и актиническим кератозом. Одни методы являются общепризнанными (на сегодняшний день используются на практике), в то время как эффективность и безопасность других методов оценивается в клинических исследованиях. Клинической исследование – научное исследование, целью которого является усовершенствование существующих методов лечения или получение информации о новых методах лечения пациентов со злокачественными опухолями. 
Если в ходе клинического исследования новый метод лечения оказывается лучше стандартного общепринятого метода, то новый метод может стать стандартным общепризнанным методом лечения. 

Обычно применяется следующие методы лечения:

1. Оперативное лечение

Для лечения немеланоцитарных злокачественных опухолей кожи или актинического кератоза могут быть применены одна или несколько следующих хирургических методик:

• Микрографическая операция Моса: Опухоль удаляют из кожи послойно в виде тонких срезов. Во время операции края разреза и каждый удаленный слой опухоли изучаются под микроскопом с целью выявления атипичных клеток. Срезы выполняют до тех пор, пока не будет подтверждено отсутствие в них опухолевых клеток. Данная операция позволяет иссекать здоровые ткани в минимальном объеме и обычно используется для лечения пациентов с раком кожи, локализующимся на лице.

1 – эпидермис
2 – дерма
3 – видимый патологический очаг
4 – удаление первого тонкого слоя
5 – удаление еще одного тонкого слоя
6 – удаление дополнительного тонкого слоя
7 – удален последний слой опухолевых клеток

Микрографическая операция МОС (MOHS) – один из самых высокоэффективных методов лечения рака кожи. Технология операции была разработана и впервые  применена в 1936 году доктором Frederic Edward Mohs, что позволяет максимально точно и полностью за 1-3 часа удалить под местной анестезией опухоль и избежать возникновения рецидивов.

Перед операцией изготавливается своеобразная подробная карта кожного участка, на котором расположено злокачественное новообразование. Хирург снимает тончайшие слои кожи, каждый из которых последовательно окрашивается в определенный цвет, имеет свой порядковый номер, отмеченный на карте, и отправляет их на гистологию. По соседству с теми участками, в которых на гистологии обнаружены раковые клетки, берется следующий срез кожи, снова окрашивается и отправляется на гистологическое исследование — в результате опухоль удаляется полностью, практически не затрагивая здоровых тканей. В зависимости от распространенности злокачественного процесса может быть удалено различное количество кожных лоскутов.

Восстановительный период зависит от индивидуальных особенностей пациента. Основной упор делается как на функциональный аспект – обеспечение полного восстановления работоспособности пациента (насколько это возможно), так и на эстетическую сторону — минимизировать площадь послеоперационного рубца. В большинстве случаев реконструктивные операции выполняются сразу же после операции по удалению опухоли, и в тот же день пациент может быть выписан домой. В тех случаях, когда необходима комплексная послеоперационная реконструкция тканей, восстановительные операции осуществляются на следующий день или через несколько дней после удаления злокачественной опухоли.

Показателей излечения составляют 98-99 процентов первичных поражений, и около 96 процентов для рецидивов безуспешно лечили другими методами.

• Простая эксцизия. Опухолевый очаг иссекается вместе с небольшим участком интактных тканей вокруг него.
• Бритвенная эксцизия. Патологический очаг иссекается с поверхности кожи с помощью небольшого лезвия.
• Фульгурация и кюретаж. Опухолевый очаг удаляют с поверхности кожи с помощью кюретки (острый ложкообразный инструмент). Затем в патологическую область вводят электрод, имеющий форму иглы. На него подают электрический ток, в результате чего удается выполнить гемостаз и уничтожить опухолевые клетки, сохранившиеся после кюретажа в области краев раны. За время проведения операции фульгурацию можно выполнять многократно (от одного до трех повторов) с целью полного уничтожения опухолевых клеток.
• Дермабразия. Удаление поверхностного слоя кожи с помощью вращающегося диска или поверхностных клеток кожи с помощью мелкодисперсных частиц.

Отдельно необходимо выделить такие  методы как:

•   Криохирургия

Данный метод заключается в использовании аппарата, позволяющего замораживать и затем разрушать патологические ткани, такие как карцинома in situ. Этот метод лечения также называется криотерапией.

Криохирургия. Для замораживания и разрушения патологической ткани используется специальный инструмент с наконечником, через который распыляется жидкий азот или жидкий диоксид углерода.

•   Лазерная хирургия

Хирургический метод заключается в использовании лазерного луча (узкий поток импульсов высокоинтенсивного света) вместо скальпеля и позволяет выполнять бескровные разрезы тканей или удалять поверхностные патологические образования, такие как опухоли.

При рассечении тканей волокно должно касаться их с легким нажимом. Волокно следует ориентировать перпендикулярно тканям, при этом не надо ни слишком давить, ни задерживать луч в одном месте на долгое время. Рекомендуется начинать операцию с малой плотности мощности. Если желаемый эффект не достигается, надо постепенно повышать плотность мощности излучения. Вначале конец волокна перемещается вдоль разреза со скоростью, зависящей от механической прочности тканей. Затем это движение можно повторить до достижения желаемой глубины операционной раны. При использовании этой методики и рекомендованных параметров ожидаемая зона коагуляции будет составлять 200-300 мкм от края разреза. Этого достаточно для коагуляции мелких сосудов до 1 мм в диаметре и проведения бескровной операции. Более крупные сосуды могут быть коагулированы в течение нескольких секунд расфокусированным лазерным лучом той же мощности в дистанционном режиме.

•   Радиоволновая хирургия

Радиоволновая хирургия – это атравматичный метод разреза и коагуляции мягких тканей при помощи высокочастотной радиоволны. Радиоволновой разрез выполняется  тончайшей вольфоамовой проволокой, называемой хирургическим электродом, эмитируются высокочастотные волны. Ткань оказывает сопротивление её проникновению и при этом выделяет теплоту, под воздействием которой клетки, находящиеся на пути волны, подвергаются испарению, оставляя по ходу движения ровный и очень тонкий разрез.

Использование радиохирургической техники позволяет выполнять разрезы любой конфигурации и заданной глубины, даже в определенном слое ткани. А также позволяет выполнить качественный забор материала для гистологического исследования.

2. Фотодинамическая терапия

Фотодинамическая терапия – метод лечения злокачественных опухолей, основанный на одновременном использовании лекарственного препарата и лазера с определенной длинной световой волны с целью уничтожения опухолевых клеток. Введенный препарат в большей степени накапливается в опухолевых клетках, нежели чем в здоровых клетках. При злокачественных опухолях кожи воздействие лазера направлено на поверхность кожи. Благодаря влиянию лазерного света происходит активация препарата и уничтожение опухолевых клеток. Фотодинамическая терапия практически не вызывает повреждения здоровых тканей.
 

3. Лучевая терапия

Лучевая терапия – метод лечения злокачественных опухолей, который заключается в использовании жестких рентгеновских лучей или радиоактивных веществ с целью уничтожения опухолевых клеток или предотвращения их деления. Выделяют два типа лучевой терапии. Наружная дистанционная лучевая терапия заключается в том, что облучение злокачественной опухоли производиться с помощью специального аппарата, расположенного вне организма. Брахитерапия (внутренняя лучевая терапия) заключается в использовании радиоактивных веществ заключенных в иглы, гранулы, стержни или катетеры, которые вводят непосредственно в опухолевый очаг или в ткани, расположенные рядом с опухолью. Способ проведения лучевой терапии зависит от типа и стадии опухоли.

4. Химиотерапия

Химиотерапия – способ лечения злокачественных опухолей с помощью лекарственных препаратов, останавливающих рост опухолевых клеток либо за счет уничтожения этих клеток, либо за счет прекращения их деления. При пероральном приеме, внутривенном или внутримышечном введении химиотерапевтические препараты попадают в кровоток и затем с током крови доставляются к опухолевым клеткам любой локализации (системный химиотерапевтический эффект). При введении химиотерапевтических препаратов непосредственно в спинномозговую жидкость, орган или в полость тела, такую как брюшная полость, лекарственные средства в основном оказывают влияние на опухолевые клетки данной локализации (регионарная химиотерапия). Химиотерапия немеланоцитарных злокачественных опухолей кожи и актинического кератоза обычно проводится местно (нанесение препарата в виде крема или лосьона на кожу). Способ введения химиотерапевтических препаратов зависит от типа заболевания.

Ретиноиды (производные витамина А) иногда используются в целях профилактики немеланоцитарных злокачественных опухолей кожи. Ретиноиды могут вводиться перорально или использоваться местно в виде накожных аппликаций. На данный момент проводятся клинические исследования по оценке эффективности ретиноидов при лечении плоскоклеточного рака.

5. Лекарственная терапия (используется как компонент комбинированного лечения).

• Интерфероны
• Цитостатики
• Ретинойды
• Кальципотриол
• Curaderm BEC5 (Курадерм)
• Imiquimod (Алдара)
• Фторурацил

На данный момент проводятся клинические исследования по изучению эффективности новых методов лечения злокачественных опухолей.


6. Биологическая терапия

Биологическая терапия – метод лечения злокачественных опухолей за счет влияния на иммунную систему пациента. Она заключается в использовании синтезируемых организмом или в лаборатории веществ, позволяющих существенно активировать, мобилизировать или восстанавливать естественные механизмы защиты организма, направленные на уничтожение злокачественных опухолей. Данный способ лечения также называется биотерапией или иммунотерапией.

Методы лечения немеланоцитарных злокачественных опухолей кожи

 

Базально-клеточный рак

Базально-клеточный рак является наиболее распространенной в популяции злокачественной опухолью кожи. Обычно он развивается на коже областей, подверженных воздействию солнечного света, чаще всего на коже носа. Как правило, он выглядит в виде небольшого возвышающегося над поверхностью кожи узла с гладкой, перламутровой поверхностью. Также базально-клеточный рак может выглядеть как кожный рубец, при этом при пальпации он плоский и плотный. Базально-клеточный рак может инфильтрировать рядом расположенные ткани, но обычно не склонен к метастазированию.

Существуют следующие методы лечения базально-клеточного рака:

• микрографическая операция Моса;
• простая эксцизия;
• фульгурация и кюретаж;
• криохирургия;
• лучевая терапия;
• лазерная хирургия;
• местная химиотерапия с применением фторурацила;
• местная терапия с применением курадерма BEC5;
• фотодинамическая терапия;
• участие в клиническом исследовании, где используется биологическая терапия.

После лечения необходимо проводить мониторинг за состоянием кожи пациента, перенесшего базально-клеточный рак, так как в течение пяти лет после лечения имеется высокий риск рецидива или появления новой опухоли. После лечения осмотр кожных покровов следует проводить один раз в полгода в течение пяти лет, а затем один раз в год.

Новые методы лечения для запущенных стадиях БКК

В редких случаях, когда БКК имеет очень агрессивные или метастатических форм, и болезнь может поставить под угрозу жизнь пациента. Erivedge TM (Висмодегиб), первый препарат используемый при запущенных формах БКК, является оральный препарат одобрен FDA в 2012 только для очень ограниченных случаях, когда природа рака исключают другие варианты лечения, такие как хирургия или лучевая терапия. Учитывая риск возникновения врожденных дефектов, Висмодегиб не должны использоваться у беременных или детородного возраста. 

Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный рак развивается на коже тех областей, которые подвержены воздействию солнечного света. К этим областям относятся ушные раковины, нижняя губа и тыльная сторона кистей рук. Плоскоклеточный рак также может появляться в области ожога кожи, в месте воздействия химических веществ или радиации. Обычно опухоль выглядит как плотный красный узел. Иногда она может иметь шершавую поверхность, кровоточить или покрываться корочками. При плоскоклеточном раке возможно выявление метастазов в регионарных лимфоузлах.

Существуют следующие методы лечения плоскоклеточного рака:

• микрографическая операция Моса;
• простая эксцизия;
• фульгурация и кюретаж;
• криохирургия;
• лучевая терапия;
• местная терапия с применением курадерма BEC5;
• местная химиотерапия с применением фторурацила;
• лазерная хирургия;
• участие в клиническом исследовании, где используется биологическая терапия;
• участие в клиническом исследовании, где используется биологическая терапия и ретиноиды.

После лечения необходимо проводить мониторинг за состоянием кожи пациента, перенесшего плоскоклеточный рак. Так как плоскоклеточный рак кожи имеет тенденцию к распространению, в течение нескольких лет после лечения необходимо оценивать состояние кожных покровов один раз в три месяца, а затем один раз в полгода.

Актинический кератоз

Актинический кератоз не является раком кожи, однако иногда может трансформироваться в плоскоклеточный рак. Обычно актинический кератоз появляется на коже областей, подверженных воздействию солнечного света. Этими областями являются лицо, тыльная сторона кистей рук и нижняя губа. Он выглядит как область с красными, розовыми или коричневыми возвышающимися над кожей бляшковидными образованиями, имеющими неровную поверхность. Также актинический кератоз может быть представлен в виде трещины или шелушения нижней губы, лечение которых с помощью гигиенической помады для губ или вазелинового масла оказывается неэффективным.

Актинический кератоз не является злокачественной опухолью, но должен подвергаться лечению, так как может трансформироваться в рак. Существуют следующие методы лечения актинического кератоза:

• местная химиотерапия;
• криохирургия;
• фульгурация и кюретаж;
• дермабразия;
• бритвенная эксцизия;
• лазерная хирургия;
• местная терапия с применением курадерма BEC5;
• фотодинамическая терапия.

Какие клинические исследования, посвященные актиническому кертозу, проводятся на данный момент в США можно узнать, посмотрев список клинических исследований NCI.

После любого вида лечения злокачественных опухолей кожи необходимо воздерживаться от пребывания на солнце, защищать кожу от воздействия прямых солнечных лучей: носить одежду с длинными рукавами, головные уборы, применять солнцезащитные крема с высокой степенью защиты от УФО.Если у Вас на коже есть длительно не заживающие ранки, «родинки» стали быстро расти или изменили свою форму, цвет – обратитесь к врачу. Раннее выявление злокачественного новообразования позволит в кратчайшие сроки провести операцию МОС и сохранит Вам здоровье и жизнь.