Классификация и стадии меланомы

Научный прогресс в понимании биологических свойств МК человека был достигнут в конце 60–х годов XX века и связан с именами двух американских ученых–патологов Кларка и Бреслоу. В 1967 году W.H. Clark микроскопическая  диагностика меланомы кожи определение уровня инвазии опухоли в нижележащие слои дермы.

Рис. 1.  Уровни ( микростадии ) инвазии по методике W.H. Clark 1967 г.

                                         Выделяют  5 уровней инвазии меланомы кожи в дерме: 

I уровень – клетки меланомы находятся в пределах эпидермиса и характер инвазии соответствует меланоме in situ; 

II уровень – опухоль разрушает базальную мембрану и инвазирует верхние отделы сосочкового слоя дермы; 

III уровень – клетки меланомы заполняют весь сосочковый слой дермы, но не проникают в подлежащий ретикулярный слой; 

IV уровень – инвазия ретикулярного слоя  дермы;

 V уровень – инвазия подлежащей жировой клетчатки.

В 1970 году A. Breslow предложил еще одну методику установления микростадии первичной меланомы кожи. Сущность метода, предложенного Breslow А., состоит в измерении толщины инвазии, т.е. толщины  вертикального размера опухоли в миллиметрах. С помощью микрометра, встроенного в окуляр микроскопа, измеряется толщина опухоли от гранулярного слоя эпидермиса до наиболее глубоко расположенных клеток меланомы в толще дермальных слоев или подкожной жировой клетчатке.

Рис. 2. Стадии по Breslow 1970 г.

• Тонкая: глубина инвазии меньше 0,75 миллиметров
• Промежуточная: глубина инвазии 0,76 — 3,99 миллиметров
• Толстая (глубокая): глубина инвазии больше 4 миллиметров

Этот второй показатель микроскопической оценки опухоли, по данным большинства современных онкологов, особенно четко коррелирует с выживаемостью после хирургического удаления.

Автором было отмечено, что при вертикальной величине опухоли менее 0,75 мм хирургическое иссечение приводит к излечению, т.е. обеспечивает длительные сроки наблюдения без признаков рецидива и метастазов.

В настоящее время определено, что при толщине опухоли до 1,5 мм отмечаются в основном метастазы в регионарные лимфатические узлы, а при толщине опухоли более 4 мм прогноз заболевания резко ухудшается. Так, при отсутствии клинически определяемых метастазов очень велика вероятность скрытого регионарного и гематогенного микрометастазирования.

С середины XX века, когда проводились первые попытки выделения клинических стадий меланомы, использовались различные подходы к созданию научной системы стадирования заболевания.

Так была предложенна и утверждена клинико-гистологическая классификация Clark с соавт., которая основывается на биологических свойствах опухоли, а именно гистологическом типе и характере роста первичной опухоли (табл. 1).

КЛИНИКО-ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Согласно этой классификации выделяют следующие основные морфологические типы меланомы:

1. ) поверхностно распространяющаяся меланома;
2. ) узловая меланома;
3. ) меланома типа злокачественного лентиго;
4. ) акрально–лентигинозная меланома.

МК поверхностно распространяющегося типа   характеризуется относительно благоприятным прогнозом, что связано с присутствием двух фаз в ее развитии. Фаза радиального роста обладает низким потенциалом метастазирования (II уровень инвазии по Кларку) и может продолжаться в течение нескольких лет (до 10). Фаза радиального роста, тем не менее, облигатно переходит в фазу вертикального роста, которая характеризуется инвазией клеток опухоли в ретикулярный и подкожно–жировой слои и высоким потенциалом метастазирования.

Узловая меланома в своем развитии проходит только фазу вертикального роста,  обычно характеризуется инвазией опухолевых клеток в глубокие слои дермы (III, IV и V   уровни инвазии) и обладает значительно худшим прогнозом.

Меланома типа злокачественного лентиго  также как и поверхностно–распространяющаяся меланома, в своей эволюции претерпевает двухфазность процесса, причем фаза радиального роста при этом типе опухоли может длиться гораздо дольше – 10, 20 и более лет. При этом она имеет свои отличия от таковой при поверхностно распространяющемся типе меланомы. Условно можно выделить две стадии в фазе радиального роста при меланоме кожи типа злокачественного лентиго.

Первая стадия не является инвазивной и соответствует злокачественному лентиго – облигатному предраку.

Вторая стадия этого процесса знаменует собой начало инвазивного роста и переход злокачественного лентиго в меланому типа злокачественного лентиго. Степень инвазии в данном случае менее выражена, чем при меланоме поверхностно распространяющегося типа. Тот же самый феномен развития – местный рост в глубину дермы и подкожно–жирового слоя характерен и для меланомы типа злокачественного лентиго в фазе вертикального роста. Однако эта фаза здесь может развиваться в течение ряда лет, а не месяцев, как при меланоме поверхностно распространяющегося типа, что объясняет отсутствие резких скачков в биологическом течении опухоли и низкий риск развития метастазов. Прогноз при этой форме меланомы более благоприятный, чем при поверхностно распространяющемся типе.

Акрально–лентигинозная меланома чаще всего локализуется на коже ладоней и подошв, в области ногтевого ложа. По своим морфологическим особенностям она в значительной степени схожа с поверхностно распространяющейся МК и также имеет двухфазность развития: фазу горизонтального и вертикального роста. В то же время отмечено, что этот тип опухоли отличается более агрессивным характером течения, чаще и раньше метастазирует. В определенной степени этот факт объясняется тем, что специфическая локализация затрудняет естественную визуализацию опухоли и акрально–лентигинозная меланома кожи в большинстве случаев диагностируется уже на стадии инвазивного роста.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ( 2014 г )

1. Широко распространенные формы меланомы

• Поверхносто распространяющаяся меланома
• Узловая меланома
• Лентиго-меланома

2. Редкие формы меланомы

• Акральная лентигинозная меланома (в т.ч. подногтевая)
• Меланома, растущая из врожденного невоклеточного невуса
• Меланома, растущая из диспластического невуса
• Меланома слизистых, глаз, мозговых оболочек (при НКМ)

3. Крайне редкая форма меланомы

• Десмопластическая меланома

4. Особый вариант клинического течения: амелонотическая (беспигментная ) меланома.

В целом клиникая классификация меланомы кожи  является достаточно информативной при определении предварительного прогноза. Вместе с тем, как указывалось выше, точный прогноз заболевания возможен только после проведения гистологического исследования пораженного материала.

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Наиболее часто встречающиеся гистологические типы:

• меланома in situ;
• злокачественная меланома без дополнительных уточнений (БДУ);
• поверхностно распространяющаяся меланома;
• узловая меланома;
• лентиго-меланома, злокачественная;
• акральная лентигинозная меланома;
• десмопластическая меланома;
• эпителиоидно-клеточная меланома;
• веретеноклеточная меланома;
• баллоноклеточная меланома;
• голубой невус, злокачественный;
• злокачественная меланома в гигантском пигментном невусе;
• беспигментная меланома;
• злокачественная меланома регрессирующая;
• злокачественная меланома в пограничном невусе;
• лентигинозная меланома слизистой оболочки;
• смешанная эпителиоидная и веретеноклеточная меланома.

Различают четыре основных типа микроскопическое строение меланом:

•  эпителиоподобный,
•  веретеноклеточный,
•  невоклеточный (или мелко клеточный),
•  смешанно-клеточный;
•  редко встречаются так называемые гигантоклеточные варианты.

КЛАССИФИКАЦИЯ  TNM

Во всем мире используется объединенная TNM (UICC/AJCC) система стадирования меланомы кожи, разработанная совместно Американским объединенным комитетом по раку (AJCC) и Комитетом по ТNM классификации Международного противоракового союза (UICC).

Пройдя несколько переизданий 5 и 6-е. издание в настоящее время переиздано 7 издание.

Объединенная TNM/UICC система стадирования меланомы кожи ( 7 издание, 2009 г.)

Принципиальными изменениями, включенными в новую редакцию, можно назвать следующие:

• при гистологическом исследовании первичной опухоли акцент делается на толщину опухоли по Бреслоу и ее изъязвление;
• при определении характера поражения лимфатических узлов в качестве основных факторов прогноза рассматривается количество пораженных узлов, способ выявления (клинически или при гистологическом исследовании),
• а также присутствие изъязвления на поверхности первичной опухоли;
• при характеристике отдаленных метастазов учитывается их локализация и уровень ЛДГ;
• присутствие изъязвления на поверхности первичной опухоли ухудшает прогноз заболевания на I, II и III стадиях;
• случаи транзиторных метастазов и сателлитных поражений в зоне первичной опухоли выделены в отдельную IIIC стадию.

Таким образом, основываясь на клинико–патологических данных, в настоящее время выделяют следующие прогностические группы больных МК:

1. Больные, имеющие очень высокий риск (более 80%) умереть от прогрессирования заболевания в течение 5 лет с момента установления диагноза, – при наличии отдаленных метастазов МК (IV стадия).

2. Больные, имеющие высокий риск (50–80%) развития рецидивов меланомы кожи в течение 5 лет с момента операции, – при наличии метастазов МК в регионарные лимфоузлы (III стадия), а также при толщине первичной опухоли, превышающей 4 мм (IIb–IIc стадии).

3. Больные, имеющие промежуточный риск (15–50%) развития рецидивов заболевания, – при толщине первичной опухоли от 2,0 до 4,0 мм (IIa–IIb стадии).

4. Больные, имеющие низкий риск рецидивирования (до 15%), – при толщине первичной опухоли менее 2,0 мм (I–IIa стадии).