Лазерная хирургия новообразований кожи и профилактика осложнений в практике дерматоонколога

Метод лазерной хирургической коррекции в настоящее время получил широкое распространение в дерматокосметологической практике. Это объясняется исключительным разнообразием и распространенностью кожной патологии, а также относительной простотой и приемлемой стоимостью большинства лазерных манипуляций. Популярность и эффективность лазерных методов воздействия связаны также с поверхностным расположением новообразований, требующих вмешательства. 

 Все виды лазерных хирургических вмешательств в дерматологии и косметологии могут быть условно разделены на два типа:
1. удаление участка пораженной кожи, включая эпидермис; 
2. вмешательства, избирательно нацеленные на ликвидацию патологических структур без повреждения эпидермиса. 

Результаты операций первого типа (абляционные) ближе к тому, что мы привыкли понимать под классической хирургией. 

В данном варианте лазерное излучение, более или менее одинаково адсорбирующееся всеми слоями кожи, при достаточно высокой энергии приводит к абляции (ablatio — таяние, размывание; в нашем случае — удаление, эктомия (греч. ἐκτομή — вырезание, усечение) 
эксцизия (лат. excisio — вырезание, иссечение). 

Чаще всего для решения этой задачи в нашей стране используют СО2-лазер «Ланцет» или полупроводниковый  лазер "Лахта-Милон", работающий при весьма высоких мощностях — 15–40 Вт. При минимальном диаметре проекции луча на поверхности этот режим обеспечивает плотность мощности 50–100 кВт/см2 — непрерывный режим (continuous wave mode),(CW).

При таких условиях удаляются: крупные сосудистые опухоли, келоидные рубцы, крупные кондиломы любой локализации, проводятся некоторые манипуляции на ногтях (вросший ноготь).

CW-режим СО2-лазера иногда используют не только для блочного иссечения, но и для послойного «испарения» (вапоризации) патологической ткани, что достигается уменьшением плотности мощности за счет дефокусировки луча.

Именно таким образом ликвидируются:

•   потенциально злокачественные опухоли (базалиома, эритроплазия Кейра, актинический хейлит),
•   доброкачественные новообразования кожи (ДНОК) — ангиофиброма, сирингома, трихоэпителиома, нейрофиброма, крупные послеоперационные рубцы,
•   воспалительные кожные заболевания и пороки развития (гранулема кожи лица, киста на пальце,киста сальной железы, волосяная киста, киста потовой железы),
•   инфекционные кожные поражения (бородавки вульгарные, подошвенные, рецидивирующие кондиломы),
•   сосудистые новообразования (пиогенная гранулема, ангиокератома, кавернозная гемангиома, кольцевидная лимфангиома),
•   образования, обусловливающие косметические дефекты (ринофима, глубокие угревые рубцы, эпидермальные невусы, лентиго, ксантелазмы, некоторые татуировки). 

На сегодняшний день, накопив почти 10-летний опыт лечения доброкачественные новообразования кожи посредством использования высокоэнергетических лазеров   (около 27 000 эпизодов наблюдения), к сожалению не обходится и без осложнений после лазерных операционных вмешательств. 

В широком понимании причины всех осложнений, которые могут наблюдаться вследствие применения лазеров для лечения доброкачественные новообразования кожи, условно могут быть разделены на причины эндогенного и причины экзогенного характера. 

Эндогенные причины возникновения осложнений оперативного метода лечения доброкачественные новообразования кожи : 
могут быть отнесены все изначально присутствующие особенности организма больного (патологического и непатологического характера), способные повлиять как непосредственно на ход самого оперативного вмешательства, так и на адекватность течения послеоперационного репаративного процесса. 

Все они, в свою очередь, могут быть разделены на общие и местные. 

Общие факторах риска развития осложнений

•   гормональные нарушения (сахарный диабет, гипертиреозы, гиперальдостеронизм),
•   нарушения системы свертывания крови,
•   иммунные расстройства (иммунодефициты),
•   аллергия,
•   наследственные,
•   инфекционные,
•   опухолевые процессы,
•   системные синдромы и болезни (например, нарушения функции соединительной ткани, приводящие к формированию гипертрофических и келоидных рубцов) и пр.

Кроме того, существует целый ряд динамических и непатологических состояний организма, которые могут явиться причиной достаточно серьезных осложнений, развивающихся после лазерного вмешательства.

В частности, речь идет о

• сезонных  УФ-инсоляциях либо искусственный соляприй 
• лекарственно индуцированных периодах активизации   меланоцитарной системы (послеоперационные гиперпигментации),
• циклических изменениях активности свертывающей системы крови у женщин (интраоперационные  кровотечения) и т. д. 

Несколько подробнее следует остановиться на местных факторах риска развития осложнений лазерного хирургического лечения ДНОК.

К ним прежде всего относятся характеристики самого образования, подлежащего удалению. 

Линейные размеры ДНОК

Вероятность формирования послеоперационного рубца  при размерах лазерной раны и условии деструкции нижних слоев эпидермиса кожи составляет:

• до 1 см² — 50%,
• до 2 см² — 70%,
• более 3 см² — 100%

При размерах лазерной раны > 1 см² вероятность формирования послеоперационного рубца прямопропорциональна ее глубине. 
Повреждение базальной мембраны > 1 см2 — прямой риск возникновения послеоперационных гипопигментаций. 

Этиология ДНОК
Вирусная природа происхождения многих новообразований и присущая им патоморфологическая картина, характеризующаяся проникновением в нижние слои кожи, подразумевает глубокую эксцизию таких опухолей во избежание рецидивов. 
Это соответственно увеличивает вероятность таких осложнений, как кровотечения, нарушения пигментации, рубцевание. 

Нозологическая форма ДНОК
определяющая исходную степень доброкачественности удаляемой опухоли (доброкачественная, условно доброкачественная, местнодеструирующая, злокачественная). 

Очевидно, что в ряде случаев вопросы косметической реабилитации могут отойти на второй план в связи с необходимостью расширения объема операции в целях обеспечения ее радикальности. 

Локализация ДНОК 
Удаление опухолей в зонах активного кровоснабжения представляет риск развития острых и рецидивных геморрагий. 

Это следующие зоны:
• лицо, 
• волосистая часть головы,
• область гениталий,
• промежности,
• перианальная область. 

При операциях в последних трех зонах, помимо всего прочего и по вполне понятным причинам, увеличивается риск инфицирования послеоперационной раны.

Особой осторожности требуют операции по удалению опухолей в непосредственной близости от естественных отверстий (анус, наружное отверстие уретры, губа и др.) железистых протоков (протоки слюнных желез, слезный проток, проток Бартолиниевой железы и др.).

В этих ситуациях велик риск развития и ранних, и поздних послеоперационных осложнений (формирование ретенционных железистых кист, их инфицирование и нагноение, функциональные расстройства),
• в первом случае за счет острого послеоперационного отека,
• во втором — за счет рубцовой атрезии. 

Определенной осторожности требуют операции в зонах вероятной механической травматизации и раздражения — кожные складки, области плотного контакта с одеждой. 

Тип кровоснабжения ДНОК.
Имеется в виду наличие или отсутствие магистрального питающего сосуда, способного явиться источником массивного кровотечения как непосредственно во время операции, так и спустя некоторое время после нее (при травматизации или резорбции кровяного сгустка).

Среди НОК эпителиального происхождения аиболее часто магистральный тип кровоснабжения можно обнаружить:

• подошвенные бородавои (до 60% случаев),
• гигантского контагиозного моллюска (до 50% случаев),
• атипичных кератоакантом
• нодулярных форм базальноклеточного рака кожи (до 30% случаев);

Среди соединительно-тканных опухолей:

• дерматофибром (около 20%),
• твердых фибром (не менее 10% наблюдений).

Среди меланогенных опухолей магистральный тип кровоснабжения чаще присутствует:

• интрадермальных невусов (до 80% случаев)  
• эпидермальных невусов (до 20% наблюдений). 

Состояние кожного покрова в области расположения ДНОК.
Подразумеваются фоновые заболевания кожи, которые, с одной стороны, способны оказать влияние на заживление послеоперационной лазерной раны, а с другой — могут быть спровоцированы воздействием лазерного излучения:
• острые и хронические воспалительные заболевания кожи,
• атопии,
• предопухолевые процессы и др.

Экзогенные причины возникновения осложнений оперативного метода лечения ДНОК можно разделить на две большие группы:
 
•   осложнения, обусловленные несоблюдением пациентом рекомендаций врача по тактике ведения послеоперационной лазерной раны,
•   осложнения, обусловленные нарушением принципов и тактики рационального использования лазерной техники при проведении операций по поводу ДНОК (неадекватный выбор метода лечения, неправильный расчет режимов лазерного воздействия, несовершенство техники выполнения процедуры и др.). 

Таким образом, как следует из вышеизложенного, факторы риска возникновения осложнений лазерного оперативного пособия, предпринимаемого по поводу ДНОК, весьма разнообразны.
Они могут явиться причиной неудач на всех этапах лечения: во время операции, в ближайшие часы и дни после нее, спустя продолжительный период времени.

В связи с этим уместно разделить данные осложнения на следующие категории. 

Интраоперационные осложнения: 

• – острое кровотечение; 
• – острая лимфорея; 
• – острый глубокий и/или распространенный поверхностный ожог тканей; 
• – повреждение окружающих тканей и органов (обратимые и необратимые, с нарушением или без нарушения функции). 

Ранние послеоперационные осложнения: 

• – локальные и регионарные отеки, включая острый аллергический отек; 
• – обширный послеоперационный некроз; 
• – гематомы (инфицированные, неинфицированные); 
• – вторичные кровотечения; 
• – лимфорея, лимфостаз; 
• – инфекционное воспаление раны (ограниченное и неограниченное, включая рожистое воспаление, флегмоны и пр.); 
• – лимфоаденит, лимфангоит; 
• – ранний рецидив; 
• – ранняя диссеминация; 
• – активация фоновых заболеваний. 

Поздние послеоперационные осложнения: 

• – формирование стриктур, рубцовых деформаций; 
• – формирование гипертрофических и келоидных рубцов; 
• – атрезии естественных отверстий и железистых протоков; 
• – формирование ретенционных, в том числе и железистых кист (с нагноением, без нагноения); 
• – гипер- и гипопигментации; 
• – парестезии, нарушения кожной чувствительности в зоне операции и по ходу поврежденной ветви кожного нерва; 
• – лимфостаз; 
• – поздние рецидивы и диссеминации; 
• – метастазирование; 
• – потеря функции органов и тканей в зоне оперативного вмешательства (частичная, полная). 

Рис. Формирование ретенционных  и железистых кист

Рис. Формирование гипертрофических и келоидных рубцов          Рис. гипер- и гипопигментация

В заключение стоит обратить внимание на тот факт, что в абсолютном большинстве случаев осложнения в лазерной хирургии ДНОК возникают по ошибке врачей, сделанной при оценке статуса больного либо природы заболевания, или неправильно выбравших тактику лечения.

Не следует забывать о том, что лазерная хирургия в целом и лазерная хирургия ДНОК в частности, принадлежащие к одной из наиболее молодых отраслей хирургической специальности, не только подчиняются всем правилам, принятым в традиционной хирургии и онкологии, но и имеют ряд специфических особенностей, связанных с уникальными возможностями лазерной техники, которая может обеспечить искомый результат только в случае ее грамотного и профессионального использования. 

С. В. Ключарева, кандидат медицинских наук, доцент
СПбГМА им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург 
#09/06 Дерматовенерология Симпозиум