Главная » Статьи » oncology » Доброкачественные новообразования кожи |
07.11.2014,
ДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ НЕВУС Впервые о семьях с множественными меланоцитарными невусами (простых и атипичных) и увеличении заболеваемостью меланомой была опубликована Clark et al. in 1978. Термин B-K синдром (инициалы фамилии каждого пациента из двух семей, описанных Кларком) был использован для характеристики этих пациентов со множествееными невусами. Многие исследования указывают на наличие атипичных невусов в качестве основного фактора, связанного с повышенным риском развития меланомы кожи. Считается также, что распространенные (обычные) меланоцитарные невусы и атипичные невусы являются предшественниками меланомы кожи. Главным доказательством этой теории является связь между невусом и меланомы в клинических и гистологических наблюдается.
Диспластические (атипичные) меланоцитарные невусы Гистологически диспластические меланоцитарных невусы, представлены структурной дезорганизацией и клеточной атипии меланоцитов (nevus with architectural disorder (NAD). Национальные институты здравоохранения (NIH) на консенсусной конференции рекомендовали эти поражения клинически определять как атипичный невус с гистологической структурой- nevus with architectural disorder (NAD), а также назначен класс атипии меланоцитов как легкая, умеренная и тяжелая. Эпидемиология Частота диспластического невуса у пациентов с семейным анамнезом меланомы гораздо выше: от 34% до 59%. Этиология Генетическая предрасположенность: Семейная меланома кожи (синдром диспластического невуса) наследуется как аутосомно-доминантный с неполной пенетрантностью. Это связано с мутациями в CDKN2A гене на 9p21-22 примерно в 40% семей. CDKN2A кодирует продукцию гена супрессии опухоли p14ARF и p16INK4a. Новый ген чувствительности к атипичным невусам недавно был идентифицирован на 7q21.3, содержащий генов-кандидатов CDK6.47. Потеря гетерозиготности p16INK4a и р53 генов была продемонстрирована в случайных с диспластическими невусами.
УФ-излучение действует в качестве инициатора и промотора в процессе злокачественной трансформации меланоцитов. Было показано, что у пациентов наследственной AMS (атипичный невусный синдром) сократилась возможность для восстановления поврежденной ДНК, индуцированных ультрафиолетовым светом. И наблюдения показывает, что пребывание на солнце, в дополнение к генетической предрасположенности, может увеличить появление таких невусов и развитие меланомы. Хотя генетические и экологические взаимодействия непосредственно вовлеченные в патогенез меланоцитарной трансформации, и его молекулярных механизмов до сих пор остается неизученными.
Классификация Диспластических меланоцитарных невусов (DMN)
1. Наследственная меланома 2. Семейные DMN 3. Личная история меланомы 4. Случайные DMN
Диспластические меланоцитарных невусы могут появиться в любом месте, но чаще всего возникают на туловище, особенно в верхней части спины мужчин и женщин, н так же распространены на руках, ягодицах, половых органах и лице. У детей распространяются на волосистой части головы и лба. Размеры: варьируют от 5 мм в диаметре и больше, однако по данным Онкологический центр MD Anderson (США), диспластический невус может быть менее 3 мм в диаметре, и эти повреждения могут составлять до 30% от всех диспластических невусов. Форма и границы: с неровными краями и плохо определенными границами. Цвет: может варьироваться от светло- до -темно-коричневого, розового и иногда черный. Может быть одного цвета или многоцветным. Может иметь эритематозную основу или края.
Таким образом, существует значительное совпадение с правилом ABCDE используются для клинической диагностики меланомы: Исследование пигментных под лампой Вуда или дермоскопии (epiluminescence микроскопии ) улучшает клиническую диагностику и помогает в диагностике доброкачественных и злокачественных меланоцитарных новообразований. Гистопатология Изменения могут быть разделены на архитектурный, цитологическое, и ответы хозяина. Диспластические невусы по определению должен иметь пигментные пролиферативные изменения, выражающего цитологические атипии (дисплазии) не в размере меланомы in situ. Некоторые авторы, однако, признают, диспластические невусы на основе архитектурных изменений в отсутствии цитологического атипии; Однако, они в меньшинстве. Такая практика является неправилной и не следует ее исползовать, поскольку это стирает различия между обычным и диспластическим невусом до такой степени, что это делает определение совершенно бессмысленны !
Гистологический диагноз атипичного невуса основан на выявлении специфических архитектурных и цитологических изменений. 1. Лентигинозная гиперплазия меланоцитов: 2. Эпителиоидная меланоцитарная атипия: 3. Тенденция меланоцитов агрегироваться в разного размера гнезда, которые сливаются с соседней сетью хребтов. (рис. 188 - 189) 4. Пластинчатый фиброз: удлиненные фибробласты, разделенных слоев плотного внеклеточного матрикса и / или концентрический эозинофильный фиброз вокруг эпидермальных гребней. 5. Периваскулярный лимфоцитарный (диффузный) инфильтрат в сосочковый слой дермы. Рис.186 Рис.187 Диспластический невус: ядра клеток гиперхромные, вретеновидные (spindled), и окруженные втягивающиеся артефакты. Рис.188 Диспластические невуса: в дополнение к гнездам, отдельные клетки диспергированы вдоль боковых сплетение гребней гребней. Рис.189 Диспластические невус: мостиковидные образования и гнезда из меланоцитов между соседними хребтами является частая находка.
Цитологическое атипия характеризуется: Серовато-коричневая пигментация может приводить к характерной оливково-зеленой окраски (рис. 190). Атипичные меланоциты, могут присутствовать по отдельности или в небольших кластерах и имеют характерный вид, находятся в лакунах в результате заметной фиксации втянутого артефакта. Как правило, в одном невусе присутствуют нормальных и атипичных меланоциты, т.е. цитологическая атипия является случайной. Сливная цитологическая атипия должны вызвать беспокойство о меланоме in situ. Митотических фигуры, хотя и редки, иногда могут присутствовать. Хотя одина или две клетки можно рассматривать в супрабазальном эпидермисе, но любая степень значительного педжетоидного распространения должны рассматривтся в качестве доказательства развивития меланомы in situ. Дермальный компонент, если он присутствует, часто появляется цитологически банальной хотя в некоторых невусов показывает поверхностные цитологическую атипию сравнимые с соединительного элемента. Себоциты- подобные меланоцитам, характеризующиеся множество-вакуоьной цитоплазмой и зубчатыми ядрами, в исключительных случаях могут наблюдаться в дермальных компонентах диспластического невуса. Рис.190 Диспластические невус: пыльная пигментация часто приводит к оливковой зеленой окраски меланоцитов.
Цитологическая атипия могут быть классифицированы на три класса: (Табл. 25.2; Рис. 25.191–25.194) Два исследования ясно показали, что вероятность развитие меланомы коррелируется с увеличением степени дисплазии, является наивысшим для тяжелой дисплазии. Кроме того, следует учитывать особенности клинических изменений и паталогоанатомического заключения повреждения. Не следует, однако, забывать, что по случаю можно встретить меланомы, возникающие в фоне диспластического невуса с небольшое цитологической атипией (рис 25.195-25.197). Табл.25.2 Критерии оценки диспластического невуса под редакцией Weinstock, M.A. et al (1997) Archives of Dermatology, 133, 953–958.
Рис.191 Диспластические невус, мягкий цитологическое атипия: ядра имеют такого же размера, как ядера кератиноцитов. Они гиперхромным и имеют неправильную границу. Обратите внимание на тонкую пигментацию.
Рис.194 Диспластические невус, тяжелая цитологическое атипия: обратите внимание на ядерную hyperchromatism.
Рис.197 Меланомы, возникающие в диспластическом невусе: прилегающий эпидермис показывает узловой диспластическое поражение. Цитологической атипиямягкая. Пациент имеет долгую историю диспластического невуса, который впоследствии развился в узловой.
Рис.200 Диспластические невус: в этом примере, заметны пигмент-Ладен макрофаги.
Основными критериями являются: Малые критерии: Недавнее исследование показало, локально-специфические и гендерные различия в гистопатологии диспластического невуса.
Дифференциальный диагноз
Диагностика Дерматоскопии атипичного невуса Часто у пациентов с множественными атипичными невусами имеет преобладание одного из структурных типов. Возможные структуры в атипичных невусах включают:
Кроме того, было показано, что невусы, имеющие сложную дерматоскопическую картину более распространены у пациентов, которых обнаруживалась меланома, то есть невусы, в которых есть сети, глобулы и бесструктурные области. Атипичный невус характеризуется наличием:
Коричневых глобул разных форм и размеров с неравномерным распределением ;
В попытке дифференцировать тонкую меланому от атипичного невуса, Annessi и др. продемонстрировали окончательную дерматоскопическую модель, состоящая из пяти переменных:
Присутствие этих особенностей предлагает диагноз тонкой меланомы (рисунок ). Повреждения со светло-коричневыми гипопигментированными областями по периферии, в 30 раз более вероятно, будут диагностированы как тонкая меланома по сравнению с повреждениями без этих дерматоскопических особенностей. Все диспластические невусы должны быть тщательно изучены, чтобы исключить сосуществование меланомы, который чаще всего поверхностного распространения подтипа.
Большинство меланом возникает самостоятельно и лишь около 20-30% возникают в ранее существующих невусах, атипичные пигментные невусы считаются важными маркерами риска. Таким образом, профилактическое удаление всех клинически установленных диспластических невусов у пациента с множественными невусами является необоснованным и часто представляется не возможным. Для пациентов с диспластическим невусом или AMS рекомендуется периодические дерматологические осмотры, каждые 3-12 месяцев после первичного обследования, в зависимости от степени риска. Таким образом, некоторые авторы предполагают, что пациенты из группы Ригеля 0 будет осмотрен 1 раз в год, в то время как пациенты с высоким риском (Ригель I, II или III), должны быть осмотрены дерматологом каждые 3 до 6 месяцев. Любые подозрительные невусы и / или невусы с недавними изменениями должна быть проведена биопсия, предпочтительно путем иссечения с отступом хирургических краев (2 мм), что обеспечивает адекватные образцы для гистологической оценки. Нехирургические альтернативы, таких как местного 5-фторурацил, системного изотретиноина, местного третиноин с или без гидрокортизона, местного имиквимода и лазерной абляции не являются эффективными и безопасным для удаления подозрительных поражений и не рекомендуется. Пациент должен избегать воздействия солнечных лучей или искусственного ультрафиолетового света (например, соляриев) и использовать физическую защиту в профилактике загара. Хотя это не было зарегистрировано, что использование солнцезащитного крема предотвращает появление диспластического невуса или снижает риск развития меланомы, но было показано, что солнцезащитный крем с фактором защиты от солнца не менее 15 снижает заболеваемость кератозов и уменьшает развитие меланоцитарных невусов. Важно понимать , что пациентам нельзя рекомендовать использовать солнцезащитный крем, для продления длительности пребывания под солнцем (загорания!), что в действительности может увеличить риск развития меланомы. Поскольку носители AMS и FAMMM свидетельствует о связи между меланомой и другими внутренними злокачественными новообразованиями (рак поджелудочной, опухолей центральной нервной системы, рак молочной железы) поэтому специалисту рекомендуется индивидуально оценивать каждый случай, с подозрительными симптомами у каждого пациента.
Литература: • Dysplastic nevus syndrome and dysplastic nevi
|